診察内容

肝胆膵疾患の診療

肝胆膵疾患の図

内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)や超音波内視鏡検査(EUS)を用いた胆膵領域の内視鏡診断と治療に関しては、全国でも屈指の施設として知られています。診断においては、これら以外にMRIやCTも駆使して、より負担を軽減しながら、的確な診断を行うよう務めています。

治療では、胆管結石に対する内視鏡治療や胆道ドレナージ術は、最も得意とする分野で、豊富な経験を有し、近隣や東北の施設から治療困難例が紹介され、高い信頼を得ています。

急性胆のう炎や胆管炎、膵炎の急性期疾患も24時間対応が可能です。

急性胆のう炎は、現在ガイドラインにて早期手術が推奨されており、消化器外科と連携しながら、最短の治療日程を提供しています。胆膵の腫瘍に対する化学療法や肝疾患においては日本消化器病学会の専門医や日本がん治療認定医が、ガイドラインに則した適切な治療を提供しています。

肝胆膵疾患の主な診療疾患について
膵胆道疾患 胆石症(胆のう結石、胆管結石)
胆道感染症(胆管炎、胆のう炎)
原発性硬化性胆管炎
IgG4関連硬化性胆管炎
胆のう腺筋腫症
胆のうポリープ
胆道がん(胆のうがん、胆管がん、乳頭部がん)
急性膵炎
慢性膵炎
自己免疫性膵炎
膵がん
膵神経内分泌腫瘍
嚢胞性膵疾患(IPMN、MCN、SCN、仮性嚢胞)
肝疾患 ウイルス性肝炎(A、B、C型肝炎)
脂肪肝(NAFLD、NASH)
肝硬変
自己免疫性肝炎
原発性胆汁性肝硬変
肝内結石
肝がん
肝血管腫
肝嚢胞
肝膿瘍
肝胆膵疾患の主な診断と治療について  ― 内視鏡的逆行性胆管膵管造影(ERCP)関連手技 ― 
膵胆道
(すいたんどう) 疾患
胆道造影
胆汁採取•細胞診
胆管生検•乳頭部生検
管腔内超音波検査(IDUS)
経口胆管鏡(POCS)
内視鏡的乳頭括約筋切開術(EST)
内視鏡的乳頭バルーン拡張術(EPBD)
内視鏡的乳頭ラージバルーン拡張術(EPLBD)
内視鏡的胆管ドレナージ術(EBD)
胆管結石除去術
内視鏡的経鼻胆管ドレナージ術(ENBD)
内視鏡的経鼻胆のうドレナージ術(ENGBD)
内視鏡的乳頭部切除術
膵(すい)疾患 膵管造影
膵液採取•細胞診
膵管生検
IDUS
経口膵管鏡(POPS)
膵管口切開術
膵石除去術
膵管ドレナージ術
肝胆膵疾患の主な診断と治療について ― 超音波内視鏡検査(EUS)関連手技 ―
胆道疾患 超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診(EUS-FNA)
EUS下胆管造影
EUS下胆管ドレナージ術 (EUS-BD)
EUS下胆のうドレナージ術 (EUS-GBD)
膵(すい)疾患 EUS-FNA
EUS下膵嚢胞ドレナージ術
EUS下膵管造影
EUS下膵管ドレナージ術(EUS-PD)
EUS下腹腔神経叢ブロック(EUS-CPN)
膵胆道腫瘍に対する
化学療法、緩和医療
 
肝疾患 肝動脈化学塞栓療法(TACE)
経皮的ラジオ波焼灼療法(RFA)
経皮的エタノール注入療法(PEIT)
肝腫瘍に対する化学療法、
緩和医療
 

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主な疾患に対する治療(※治療内容は同じ病気でも異なることがあります)

急性胆管炎に対する内視鏡治療

急性胆管炎は、胆汁(たんじゅう)のうっ滞(たい)により胆管内腔の胆汁および胆管壁に炎症(えんしょう)をきたす感染症です。

原因となる病気は、胆管結石が最も多く、悪性腫瘍(膵がん、胆管がん、胆のうがんなど)で発症することもあります。診断は発熱、黄疸(おうだん)、腹痛などの症状と、血液検査と画像診断で行われます。

画像診断には、腹部エコー検査、CT、MRI)あり、胆管の閉塞(へいそく)や拡張を判断します。原因となる起因(きいん)菌は、腸内細菌叢(さいきんそう)である大腸菌やクレブシエラ、腸球菌(ちょうきゅうきん)などです。うっ滞(たい)した胆汁の流れを改善する治療を胆道ドレナージ術と呼びます。

胆道ドレナージ術には主に内視鏡的アプローチと経皮(けいひ)的アプローチ(皮膚と肝臓を介して行う方法)がありますが、現在は前者の内視鏡治療が主に行われています。また、胆道ドレナージ術には、胆管内にステント(チューブ)を留置する場合(EBS)と経鼻(けいび)的に胆管内にチューブを留置する場合(ENBD)があります。

EBS, ENBD共に利点、欠点があり、胆管炎の重症度や胆汁の性状、患者さんの状態に応じて使い分けます。EBSは胆汁の流れが生理(せいり)的ですが、ステント閉塞(へいそく)をきたす場合があります。ENBDは鼻からチューブが出ているため、鼻の違和感やチューブ管理の煩(わずら)わしさがありますが、胆汁の性状を肉眼的に確認でき、胆管内を洗浄することも可能です。


  • 急性胆管炎の内視鏡像:
    十二指腸乳頭部から膿汁(矢印)が排出されている。

  • 胆管ステント留置術(EBS)のレントゲン像

  • 胆管がんのレントゲン像:
    経鼻的胆管ドレナージ術(ENBD)を施行した。

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胆管結石に対する内視鏡治療

肝臓で作られる胆汁(たんじゅう)は,胆管(たんかん)を通って十二指腸乳頭部(にゅうとうぶ)から流れ出て,食べ物の消化を行います。内視鏡を使って十二指腸乳頭部からさまざまな検査や治療を行う方法を、内視鏡的逆行性胆管膵管造影検査(ERCP)といいます。ERCPでは,胆管結石の有無を診断し,引き続いて結石を除去する治療を行うことができます。

方法と手順

1. 麻酔(ますい):のどのスプレー麻酔,苦痛を和らげる注射の鎮静剤(ちんせいざい)などの麻酔を行います。
2. 胆管造影:内視鏡を口から挿入します。乳頭部から胆管に細い管を挿入し,レントゲンに写る造影剤(ぞうえいざい)を注入して結石を確認します。
3. 乳頭を電気メスで切開もしくはバルーン(風船)で拡張します。バスケット鉗子で結石をつかんだり,バルーン鉗子で結石をかきだしたりして結石を除去します。結石が大きい場合には破砕(はさい)用バスケット鉗子で結石を砕くこともあります。また治療困難例では、胆道鏡(たんどうきょう)という内視鏡を胆管に挿入して、電気水圧結石破砕術(EHL)併用して治療することもあります。


  • 胆管結石のレントゲン像:胆管内に多数の結石(矢印)を認めます。

  • 胆管結石の内視鏡像:バルーン鉗子で結石をかきだして除去しています。

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術後再建腸管に対するERCPを用いた内視鏡治療

胃や食道,胆管,膵臓などの手術によって、下図のように腸管(ちょうかん)の再建(さいけん)を行っている場合には、ERCPによる内視鏡治療を行うためには、通常の内視鏡より長い小腸内視鏡(バルーン内視鏡)を用います。乳頭部(にゅうとうぶ)までの内視鏡挿入には、通常のERCPに比較して時間を要します。

乳頭部まで挿入後は、通常のERCPと同様の手順で行いますが、治療の難易度が高いために検査時間は全体で60-90分程度(時に120分を超えることもあります)となります。


  • 術後再建腸管の胆管結石のレントゲン像:胆管内に結石(矢頭)を認め、乳頭部をバルーン(矢印)で拡張しました。

  • 胆管結石の内視鏡像:バルーン鉗子で結石をかきだして除去しました。

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胆道狭窄に対する胆道ステント留置術

閉塞(へいそく)性黄疸とは胆管閉塞による胆汁のうっ滞(たい)により黄疸(おうだん)を発症する疾患群です。

原因には良性(慢性膵炎による胆管狭窄(きょうさく)、IgG4関連硬化性(こうかせい)胆管炎、原発性硬化性(こうかせい)胆管炎など)や悪性(胆道がん、膵頭部がんなど)の疾患があります。

黄疸を改善するために、閉塞した胆管にプラスティックまたは金属のステント(チューブ)を留置します。留置する方法は、ERCPを用いて乳頭部(にゅうとうぶ)から挿入する方法が一般的です。

この方法が困難な時には、経皮的に(皮膚の表面から)穿刺する方法(PTCS)や超音波内視鏡をガイドに胆管を穿刺(せんし)してステントを留置する方法もあります(EUS-BD)。

ケース1
  • 膵がんによる胆管狭窄のレントゲン像:胆管の狭窄(矢印)がみられます。
  • 狭窄部に金属ステント(矢印)を留置しました。
  • 内視鏡像:留置した金属ステントが観察されます。
  • レントゲン像:数日後金属ステントは展開し、黄疸は改善いたしました。
ケース2
  • 膵がんによる閉塞性黄疸の超音波内視鏡像:拡張した胆管を穿刺針で穿刺(矢印)しました。
  • レントゲン像:穿刺したルートを拡張して金属ステントを留置しました。
  • 内視鏡像:十二指腸内に留置した金属ステントが観察されます。

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十二指腸乳頭部腫瘍に対する内視鏡的乳頭部切除術

乳頭部に発生した腫瘍(腺腫(せんしゅ)、一部の早期がん)に対して内視鏡的乳頭部切除術を行っています。乳頭部に限局した腫瘍が適応で、胃や大腸のポリープ切除と同様な手法で腫瘍を切除する方法です。従来の外科的治療に比較して侵襲(しんしゅう)性(負担)が少ない一方で、ある一定リスク(出血、穿孔(せんこう)、膵炎(すいえん)など)があります。


  • 内視鏡像:早期乳頭部がんに対して内視鏡的乳頭部切除術を行いました。

  • 内視鏡像:術後1年後再発の所見はみられませんでした。

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膵嚢胞および膵管内乳頭粘液性腫瘍

膵嚢胞は膵臓(すいぞう)の中にできた袋状の構造物で、腫瘍性のものと膵炎後の炎症(えんしょう)性のものなどが挙げられます。前者の場合、多くは膵管内乳頭粘液性腫瘍(すいかんないにゅうとうねんえきせいしゅよう)(IPMN)と呼ばれる疾患を疑います。
この疾患の大部分は良性でありますが(主膵管型という特殊な場合を除く)、

①稀(まれ)ですが悪性化することがあること、
②この疾患とは別の場所に膵臓がんを合併することがあることの2点が問題となっています。

近年、画像検査の進歩とともに、健診などで偶然に膵嚢胞を指摘され、当院へ紹介される方が増えております。膵臓がんが本邦でも増加傾向であること、発見が難しい難治がんの代表であることなどから、当科では膵臓がんの早期診断の取り組みの一つとして、このような膵嚢胞をもつ方を膵臓がんの危険群と考え、定期的な膵の精密検査を行っており、現在600人以上の膵嚢胞の患者さんが当院で定期検査を行っております。

超音波内視鏡検査(EUS)は膵臓の精密検査の中で最も診断精度が高く、当科では膵嚢胞を患者さんに定期的に実施を勧めています。上記の2点が疑われる場合には、入院精査の上速やかに膵臓専門の外科医と連携して治療方針を決めております。


  • 膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)のMRI像

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粘膜下層切開剥離術(ESD)

1980年代からEMR (内視鏡的粘膜切除術)による早期癌の治療が普及しました。EMRは切除可能な面積が小さい点が難点でした。ESD (内視鏡的粘膜下層切開剥離術)は広範囲の病変であっても一括で内視鏡切除できる優れた治療法です。1998年にESDの最初の報告がされ、2000年代からに普及し始めました。当院では2003年から開始し、現在年間300件前後のESDを施行しています。
ESDの対象は、早期の消化管癌(食道癌、胃癌、十二指腸癌、大腸癌)で、リンパ節転移を生じる可能性が低い病変です。条件を満たした早期癌であれば、ESDによって臓器を温存しつつ、病変を一括で完全に切除できるようになりました。

ESDに伴う主な偶発症は、治療時の穿孔、治療後の後出血、治療後の瘢痕狭窄による消化管の通過障害、誤嚥性肺炎などです。対象とする病変の部位や範囲によって、偶発症のリスクや治療に要する時間は異なります。
ESDで切除し回収した病変は病理組織検査 (顕微鏡による詳細な評価)を行います。病理組織検査の結果、転移を生じる可能性が高いと見込まれる場合は、追加で外科手術や放射線化学療法をお勧めすることもあります。
ESDの詳細については、治療を予定する前に詳しくご説明します。疑問や不安などございましたら、お気兼ねなく担当医へお尋ねください。

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胃ポリペクトミー

胃ポリープは大きく分けると腫瘍性ポリープと非腫瘍性ポリープに分けられます。 非腫瘍性ポリープは胃底腺ポリープや過形成性ポリープなどがあります。癌化は稀であり、通常は経過観察しますが、大きくなると出血や通過障害の原因となることがあり、この場合は内視鏡的切除(ポリペクトミー)の対象となります。 ポリペクトミーとは、内視鏡を体内に入れ、スネアと呼ばれる器具でポリープの根元をつかみ、高周波電流で焼き切る方法です。

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拡張術

内視鏡治療後瘢痕に伴う狭窄、外科的切除後に伴う狭窄または様々な原因により通過障害が起こった場合に治療対象となります。狭窄部位の拡張を行うためには内視鏡を使用して行います。内視鏡から様々な器具を入れることで拡張を行いますが、主に先端に風船(バルーン)のついたバルーンダイレーターを使って拡張します。拡張術を行うことで、改善する可能性が十分考えられますが、狭窄の程度によっては、繰り返し拡張術が必要になる場合があります。

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食道静脈瘤

多くは肝硬変が原因となり、門脈という肝臓へ流入する血管の圧が高くなり、食道粘膜下にある静脈が風船のように膨らんでしまう病気です。静脈瘤自体は無症状ですが、肝硬変が進行し、静脈瘤が大きくなると、破裂して出血を起こすことがあります。破裂して吐血や下血がみられた場合には緊急で内視鏡的止血術を行います。破裂していない場合でも内視鏡で破裂の徴候がみられた場合、予防的に静脈瘤に対する内視鏡治療を行います。以下に代表的な静脈瘤に対する内視鏡治療法を紹介します。

内視鏡的静脈瘤結紮術(Endoscopic variceal ligation; EVL)

内視鏡の先端に装着した医療用ゴムバンド(Oリング)を静脈瘤の根本にかけ、血流を遮断する治療方法です。血流がなくなった静脈瘤は壊死・脱落し、消失します。比較的簡便な手技であり、出血時の緊急止血方法や予防的治療として多く使用されます。体への負担が少ない治療であるため、肝機能が弱ってしまっている患者さんにも施行可能な治療です。

内視鏡的静脈瘤硬化療法(Endoscopic injection sclerotherapy; EIS)

内視鏡の先端から出す局注針と呼ばれる注射針で静脈瘤を穿刺します。レントゲンで確認しながら静脈瘤内へ硬化剤を注入し、血管内を固めてしまう治療です。大きな静脈瘤や治療・再発を繰り返し固くなった静脈瘤には上述のゴムバンドを掛けることができず、こちらの治療法を選択することがあります。逆に、EVLよりも体への負担が大きいため、肝機能が低下した患者さんへは施行が難しい場合があります。

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大腸ポリープ切除術(大腸ポリペクトミー / 内視鏡的粘膜切除術)

大腸ポリープは、ほとんどが腺腫と呼ばれる良性のポリープです。しかしポリープが増大するにつれ良性のポリープが癌化していく可能性があります。小さな病変の担癌率は5mm以下の病変で0.3%前後、6~9mmの病変で3%前後と報告されています。そのため腫瘍の大きさが5mmを超えてきた病変については切除することが推奨されています。大腸ポリープはスネアと呼ばれる円形のワイヤーを使って切除しますが、切除方法には(1)大腸ポリペクトミー(図1)と(2)内視鏡的粘膜切除術(EMR)(図2)があります。(1)大腸ポリペクトミーは茎を有する病変や隆起が高い病変などが適応となります。病変の基部をスネアで絞扼し電気を流しながら切除します。(2)内視鏡的粘膜切除術は扁平な病変や比較的大きめな病変が適応となります。病変の下に液体を局注し人工的に隆起を形成した後にスネアで電気を流しながら切除します。また非常に小さな病変では電気を流さず、そのまま切除することもあります。

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内視鏡的異物除去術

不慮の事態により消化管内へ存在するPTP(薬剤シート)、義歯、歯科医療器具、電池、腸管アニサキスなどを内視鏡を用い消化管壁を傷つけないように回収します。


  • 食道内に認めたPTP(薬剤シート)

  • 特殊先端透明広径キャップを用い食道壁を傷つけないよう鉗子で回収

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内視鏡的止血術

消化管は上部と下部に分けられており食道・胃・十二指腸からの出血を上部消化管出血、小腸のトライツ靭帯より下の出血を下部消化管出血と定義しています。頻度の多いものには胃潰瘍や十二指腸潰瘍、腫瘍、炎症などがあり出血源を見つけ次第止血を行います。止血方法は薬剤局注法、熱凝固法、機械的止血法、薬剤散布法などがあり適宜使い分けて行います。最も多い消化管出血の原因は胃・十二指腸潰瘍であり当院の止血率はほぼ100%と高い止血率です。

  • 胃食道接合部の裂傷からの出血
  • クリップ止血
  • 十二指腸潰瘍
  • 局注法による止血

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内視鏡的胃瘻造設術(PEG)

内視鏡的胃瘻造設術は、経口摂取困難な患者様に対し、内視鏡を使用し経皮的(腹部の表面から)に胃まで栄養チューブを留置する方法です。当院では年間約100件前後の造設を行ってきましたが、近年、胃瘻造設に対する適応が問題視され減少傾向です。胃瘻造設をご希望の患者様には、適応、偶発症などについてよく相談させていただいたうえで、可能な限り対応させていただいております。なお、当院では胃切除後の患者様には食道から栄養チューブを留置する経皮経食道胃管留置術(PTEG)という方法も行っています。PTEGに関しては、造設後に受け入れ可能な施設が限られる現状がありますので、施設入所予定の患者様は、その点もご確認下さい。

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