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循環器内科

私たちは5人のスタッフで日夜、緊急対応を含めた循環器診療に携わっています。 年間の入院患者数は約1,100例、そのうちほぼ半分が緊急入院であり素早く適切な対応が求められます。 ここでは循環器内科の活動状況について以下の内容をご紹介します。

虚血性心疾患治療に対する取り組み

私たちがもっとも得意とするのは虚血性心疾患といわれる心筋梗塞や狭心症の治療です。 心臓カテーテル検査は年間800~900症例、冠動脈閉塞、狭窄に対する形成術は年間250~300症例で推移しています。 バルーンや冠動脈ステントにより狭窄病変の拡張を行いますが、最近は再狭窄予防のため薬剤溶出性ステントの使用頻度が増加しています。 また高度石灰化病変に対してはロータブレーターを使用しています。現在日本心血管インターベンション治療学会の専門医が2名、認定医が1名在籍しています。 更に冠動脈形成術のレベルを高めるために2001年から仙台PTCAネットワークライブデモンストレーションをこれまでに9回主催し、 全国から著明な術者を招いて一緒に困難な症例の治療にあたっています。

しかしこのような心臓カテーテル検査や治療は手術件数が多ければ良いというわけではありません。 侵襲的な検査、治療については患者さんにとってリスクを上回るメリットがあるかどうか、事前の充分な検討が必要です。 私たちは一人一人の患者さんについて循環器内科、心臓血管外科合同のカンファレンスを行うことにより、どのような検査、 治療がもっとも患者さんにとって安全で効果的であるか、考え続けています。そのため冠動脈狭窄が存在していても 冠動脈形成術を選ばず内服治療を選択することもありますし、バイパス手術がより安全と判断する場合もあります。 このような治療方針の決定は、当院の現在までの治療実績や経験から得られた知識の集積、そして大規模臨床試験の結果などから得られた知識、 という両面から判断しています。現状よりも更に良い治療を患者さんに提供するために常に最新の知識を得なければならず、私たちは努力を続けています。

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左前下行枝狭窄例
左前下行枝狭窄例
冠動脈CT
冠動脈CT

私たちは冠動脈狭窄を評価する手段として心臓カテーテル検査の他に平成17年5月から冠動脈CTも併用しています。 冠動脈CTはカテーテル検査の完全な代替物とはなりえません。しかし非常に優れた面も持っています。 冠動脈CTは陰性的中率(冠動脈狭窄が存在しない場合に正しく診断する)に優れており、 病歴聴取や負荷心電図だけでは労作狭心症が否定できないという方のスクリーニングに有用です。 冠動脈CTと心臓カテーテル検査を状況によって使い分けることでより効果的な診断ができると考えています。

治療前
治療前
治療後
治療後

Achによる冠れん縮、ISDNによるれん縮解除

狭心症には動脈硬化性プラークが血管内腔を狭小化させて心筋の酸素需要に応じきれなくなることで症状や心電図変化をきたす労作性狭心症と、 血管が縮むこと(攣縮)により一時的に冠血流が低下する冠れん縮性狭心症があります。完全に二つのタイプに二分されるわけではなく、 プラークにより軽度狭窄をきたしている血管に攣縮が起きると虚血をきたすなど両者の要素を持つ狭心症もありますが、 どちらの要素がより影響しているかで治療法も変わります。動脈硬化性プラークによる狭窄病変に対しては血行再建を考慮することになり、 冠れん縮を起こしやすい冠動脈に対しては血管拡張剤など薬剤で対応することになります。しかし冠動脈造影や冠動脈CTでは 血管の狭窄の有無については判断できますが、冠れん縮による狭心症の診断はできません。縮みやすい血管かどうか検討するためには 薬剤による負荷試験が必要です。当院における狭心症の患者さんの内訳は過去二年間で労作性狭心症8割、冠れん縮性狭心症2割でした。 冠れん縮性狭心症は少なくない割合で存在します。冠れん縮性狭心症の患者さんの中には、 “冠動脈狭窄は無いと言われているけれども胸部症状は良くならない”と悩んでいる方もおられます。 私たちは冠れん縮性狭心症に対しても積極的な診断と治療を心がけています。

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全身の動脈硬化に対する取り組み

下肢血管形成術前後(左総腸骨動脈閉塞例)

動脈硬化は全身疾患です。冠動脈疾患は全身の動脈硬化性変化の一つの表れにすぎません。冠動脈に狭窄病変がある場合、 他の血管にも動脈硬化が進んでいる可能性が高いといえます。特に下肢動脈の狭窄、閉塞は痛みのため日常生活が制限されるだけでなく、 生命予後にも影響します。私たちは下肢動脈の動脈硬化性病変に対してもバルーン、ステントを使用して治療をしています。 血流再開により下肢冷感の解消、歩行時の痛みの消失など自覚症状の改善が認められることが多く、効果的な治療と考えています。

また他の血管に動脈硬化が進行していると確認することは、反対に冠動脈疾患の早期発見につながる可能性もあります。 実際に私たちは脳梗塞の既往を持つ患者さんは冠動脈疾患をもつ割合が高いことを確認しています。そのため頸動脈エコー、 下肢血流評価などの検査も積極的に取り入れています。その検査の結果、胸部症状は無くても冠動脈左主幹部狭窄や重症三枝病変 などを有している患者さんを心血管イベントが起きる前に治療できた経験も多くもっています。

しかし動脈硬化による血管の狭窄を拡げればそれで治療が完了するわけではありません。拡げる治療だけでは、 もとになっている動脈硬化の進行を止めることはできず、次々に新しく血管が狭くなってきます。 動脈硬化を進める因子を抑えることで狭窄病変を安定化させることが大切です。そのためには食事に留意し、 運動を心がけ、禁煙することが必要です。動脈硬化の進展を抑えるため、内服薬の使用も含めて私たちがお手伝いいたします。

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心不全治療に対する取り組み

収縮同期不全に対して再同期療法を施行した前後の胸部写真

私たちは虚血性心疾患だけでなく心不全についても積極的に対応しています。基礎疾患は様々ですが、 どのような心疾患であっても心不全を引き起こす可能性があります。急性心不全により入院された患者さんに対しては 基礎疾患を診断しつつ急性期治療を進めます。ある程度落ち着いた状態まで到達したところで心臓カテーテル検査などにより精査、 病態を更に詳しく評価し、その方の病態に応じて血行再建、種々の薬物療法、手術治療などからもっとも効果的な治療を選択します。 また心臓の収縮の同期がとれていないために心不全を起こしている場合にはペースメーカーによる治療も効果的です。 更に高度な治療(補助人工心臓、心移植など)を必要とする場合は、密な連携のある東北大学病院循環器内科と相談させていただく場合もあります。

近年の高齢化に伴い高齢の方の心不全を治療する機会も多くなりました。高齢の方は心不全による入院を繰り返し、 病院で過ごす期間が長期化する傾向にあります。私たちは心不全入院を減らし、入院したとしても早期に退院までたどりつけるようにしたいと考えています。 心不全患者さんの病態、検査結果などを総合的に評価してみますと心機能を維持することも重要ですが、 それ以上に栄養状態などの一般的状態が入院の長期化に影響していることがわかりました。 心不全で入院される患者さんに対しては心臓の治療だけではなく全身管理が非常に重要と考えられます。 私たちの病院では入院時に患者さんの栄養評価をおこない、入院後も定期的に栄養サポートチーム(NST)が栄養状態、 一般状態を評価、維持安定させるように取り組んでいます。

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地域との連携

効果的な医療は

効果的な医療は、普段からのかかりつけの医院と、入院が必要となったとき 専門的な治療を受ける病院との連携により生まれます。当院は設立当初より 地域連携病院として活動しており、平成 10 年には全国第一号の地域医療支援病院に承認されました。 私たち循環器内科も、病院の中の一標榜科としてだけではなく、地域連携について積極的に考えています。 半年ごとに開催している心臓病カンファレンスはその取り組みの一つです。 地域で開業されている先生方と一緒に症例検討を行い、循環器関係のトピックスについての 講演を時には講師を招いておこなっており、既に20回を数えています。 この会は私たちスタッフにとってもよい勉強の場とさせて頂いています。

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臨床研究に対する取り組み

常に良い治療を提供し続けるために

常に良い治療を提供し続けるためには、対象疾患の病態がどのようなものであるか、 現在行っている治療が効果的であるか、を評価する必要があります。疾患、治療の評価は直接患者さんへ還元できますし、 評価の結果を発信することは地域、社会に対する責務と私たちは考えています。

具体的には次のようなテーマを持っています。

  • 心筋梗塞症例の治療と予後
  • 効果的な冠動脈形成術
  • 安全な造影剤検査
  • 虚血性心疾患の早期発見
  • 心不全入院の栄養管理と入院期間の短縮

業績はこちら

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循環器内科を志している方へ

私達と一緒に働きましょう

臨床面、研究面において非常に忙しい科ではありますが、私たちには循環器内科を志している方に充分な研修をしていただくための準備があります。特に虚血性心疾患の治療、冠インターベンションの術者として経験を積み、かつ循環器専門医として進んでいきたいという方にとっては魅力的な環境と思います。当科でインターベンションの研鑽を積まれ、各病院でインターベンションに携わっている先生も大勢おられます。

後期研修医(レジデント)として最近私たちと一緒に働いた先生達の業績と研修後の感想をご紹介します。

N先生 後期研修3年間

論文


心臓 42: 846-854, 2010
急性心筋梗塞に対する経皮的冠動脈インターベンション後に発症した造影剤腎症の頻度と予後について

学会発表
  • 国際学会 1題
    European Society of Cardiology Congress 2011 in Paris
    The relationship between lipid volume in coronary plaque and slow flow phenomenon in percutaneous coronary intervention.
  • 全国学会 1題
    第58回日本心臓病学会学術集会
    メタボリックシンドロームを有する急性心筋梗塞症例ではno reflow現象の発生は高率となる

  • 地方会・研究会 8題
カテーテル実績
  • 心臓カテーテル検査(第一術者) :約560症例
  • 冠動脈形成術(第一術者)    :約160症例
後期研修一年終了時のコメント


平成18年に山形大学を卒業し、仙台市内の市中病院で二年間の初期研修を終了後、後期研修先にオープン病院を選びました。循環器内科医として臨床を行っていくには早いうちから心臓カテーテル検査、治療の技術の習得が不可欠と考えたため、心臓カテーテル症例数が多く、かつ自分がオペレーターとして手技や治療の機会に多く携わることのできる当院を選びました。

 

一年間の研修を終えた段階で、中間地点の感想ですが、とても充実した研修生活で満足しています。心臓カテーテル検査は一ヶ月後よりオペレーターとしてカテを扱わせて頂き、一年間で一般的な造影手技を学ぶことができます。また、一年目の後半からPCIの術者としてインターベンション学会指導医、認定医の先生の下で直接指導を受けられる環境は大変恵まれていると思います。しかし一度インターベンションに携わるとその低侵襲性から、ともすると自らPCIの適応病変を拡大解釈しがちになってしまいますが、上級医の先生方とのdiscussionで適応の有無については常に厳しく判断することができます。逆にそれが患者さんに過不足のない検査、治療を提供しよう、というモチベーションにつながっています。救急搬送も多い市中病院としての性格上、時間的余裕は多くはありませんが、それでも毎日少しずつ循環器内科医として前進できていることを実感しています。この後期研修中にオープン病院でできる限り多くのことを吸収し、今後の診療の基礎を作りたいと思いながら、日々診療にあたっています。

後期研修三年終了時のコメント


オープン病院を後期研修先に選択した理由としては、自分は手技が苦手だったため、緊急対応をする際に手や体が自然に動かせるように若いうちにトレーニングする必要があると考えたことが挙げられます。心臓カテーテル検査、PCIの件数や救急対応を含めた病院のactivityも参考にしつつ、実際に見学に行き指導医の先生方の循環器医療に対する考え方を聞いて最終的に決めました。

 

卒後3年目(後期研修1年目)の4月から6ヶ月間は循環器診療の基本的な考え方、注意点などについて詳細に教えていただきました。心臓カテーテル検査は3年目(後期研修1年目)の5月から始め、虚血性心疾患、心筋症、弁膜症など多くの症例を経験することができました。診断カテの操作法、読影法に始まり様々なtipsを学びながら自分のスキルが上達していくことを実感しつつ日々の診療にあたっていました。3年目(後期研修1年目)の後半から徐々にPCI時のガイドワイヤー操作、ガイディングカテーテル操作などを教えていただき、4年目(後期研修2年目)の4月頃にはPCIのfirst operatorとして自らstrategyを考え、手技を行わせて頂ける機会が多くなりました。予想したstrategy通りに手技が進まず、難渋した症例も多かったですが、上級医の先生方からの辛抱強いご指導を頂きながら一例一例学ぶことができました。ACSなどの緊急症例にも数多く携わることができ、自分のインターベンションで患者さんを治療し、笑顔で退院していただくことに非常にやりがいを覚えました。3年間で行った心臓カテーテル検査は約560例、first operatorとして治療にあたったPCIは163例(ACS 73例)であり、約半数が緊急、準緊急症例でした。

 

また、上級医の先生方のご指導の下、第58回日本心臓病学会学術集会(東京)、ESC (欧州心臓病学会) Congress 2011 (パリ)などの全国学会、海外学会で自らの臨床研究成果を発表する機会を与えていただきました。また、当科で行った臨床研究成果を論文として雑誌「心臓」に投稿することができました。このような学会活動、論文作成を通して臨床の現場にいながら常に自らの医療の質を評価し、そこから得られた情報を絶えず患者さんに還元していく姿勢を学ぶことができたと考えています。

 

オープン病院でレジデントとして勤務したことで、心臓カテーテル検査及びPCI技術の習得という面で期待以上の修練を積むことができたと思います。また、学会活動でも十分なサポートを頂ける理想的な環境でした。
 研修後はさらに自分の臨床能力、知識の幅を広げるために東北大学循環器内科に入局し、研鑽を積む道を選びました。

 

3年間の経験をもとに循環器内科医としてさらに成長できるよう日々努力していきたいと考えています。

スタッフからN先生へ


N 先生お疲れ様でした。心臓カテーテル検査、冠動脈形成術の経験も反芻しながらの症例数としては充分と思います。 学会活動でも大活躍でした。論文も雑誌に掲載され、大変忙しい三年間だったと思います。 先生の成長は続きます。これからも頑張って下さい。

K先生 後期研修3年間

受賞
  • 第6回日本性差医学・医療学会学術集会 最優秀演題口演
    冠動脈動脈硬化性病変における性差
学会発表
  • 国際学会 2題
    European Society of Cardiology Congress 2012 in Munich
    Gender differences in the composition of coronary Atherosclerotic plaque.
    Large lipid volume in coronary plaque causes slow flow phenomenon in percutaneous coronary intervention.
  • 全国学会 4題
    第59回日本心臓病学会
    性別による動脈硬化性プラークの相違

    第60回日本心臓病学会
    冠動脈脂質性プラークとNo-reflow/Slow-flow現象

    第60回日本心臓病学会
    IB-IVUSで評価した冠動脈プラーク組成の性差
  • 地方会・研究会 9題
カテーテル実績
  • 心臓カテーテル検査(第一術者) :約550症例
  • 冠動脈形成術(第一術者)    :約150症例
後期研修二年時のコメント


平成20年に東北大学医学部医学科を卒業し、宮城県内の病院にて初期研修を終えた後、平成22年4月より仙台オープン病院循環器内科後期研修医として、日々勉強させていただいております。

 

学生時代から初期研修の途中までは他科を志望していたのですが、ふとしたきっかけから心疾患に非常に興味を持つようになり、心疾患で苦しむ患者さんの治療に携わりたいという思いから循環器内科を選択しました。そして緊急度、致死率の高い虚血性心疾患をまず中心的に学びたいと考え、また初期研修病院でお世話になった循環器内科医の先生方の中にも当院で学ばれた方が数人おり、お話を伺っていたこともあって当院にて循環器内科専門研修をさせていただくことに決めました。

 

扱う疾患は多岐にわたり、虚血性心疾患を中心に、不整脈、心筋疾患、弁膜症等の症例を経験させていただいています。心臓血管外科があることも非常に強みであり、手術適応に関するコンサルトや、ペースメーカー植え込み手技等積極的に行っています。1年目の初期の段階からカテーテル手技に触れることができ、1年目後半からは、待機的PCIや、緊急時の心筋梗塞に対するPCI等で術者として学ばせていただき、緊張感を持ちつつも、強くやりがいを感じています。また、1年目の後半からは主治医として診療にあたり、夜間、休日のオンコール当番にもなるため、診断、入院適応の判断等、救急対応に対する経験も充分にすることができます。主治医として自分で治療の選択が決定できるようになりますが、過大、あるいは過小評価にならないよう、上級医と適宜ディスカッションを行い、フィードバックをいただいて患者さんの不利益にならないよう心がけています。


診療のみならず、日々の診療から得たデータを集積、解析し、全国学会等の大きな学会で発表させていただく機会もあり、それも日常診療の大きな励みとなっています。


まだまだ未熟で修業の真っただ中ですが、コメディカルの皆さんも非常に雰囲気良く充実しており、上級医からも親身になって相談に乗ってもらい、周囲に支えてもらいながら日々着実に歩を進めていることを実感しています。オンコール当番や、心疾患という性格上、急変すると大変なこともあり、なかなか自由な時間は多くはありませんが、医師となって初めのうちにいろいろな経験をしてたくさん学びたいという方には申し分ない施設です。

 

後期研修三年終了時のコメント


循環器疾患に興味を持ち、中でも緊急性の高い虚血性心疾患を中心に勉強したいという思いでオープン病院の門を叩き、1年目、2年目は2学年上のN先生の背中を追いかけ、3年目は2学年下のS先生の突き上げにあいながら日常診療、学会活動に傾注し、あっという間に3年間の後期研修が終了しました。

 

1年目の半年間は指導医の下で、入院患者さんを通じて循環器疾患全般についてご指導いただきながら学び、1年目の後半からは単独の主治医として診療にあたり、また夜間、休日の救急当番にも組み込んでいただいて、自分がfirst lineに立って対応するといった形をとらせていただきました。非常に多数の症例を経験し、急変時にも落ち着いて対応ができる力を培って参りました。

 

心臓カテーテルに関しては、1年目は診断カテを中心に学び、カテ操作の基本、造影所見の読影を学び、1年目の後半からPCIに触れさせていただくようになりました。2年目は主治医として、心臓カテーテル検査、PCIの適応を考え、first operatorとして指導医、上級医の先生方としっかりディスカッションをしながらストラテジーを考えて治療に望みました。自分が術者になることで、自分が入らない症例であっても、常に自分ならどうするかを考えながら他人の手技を見るという姿勢がより強くなりました。3年目は自分一人でまずPCIのストラテジーを立てて、その考えをもとに実際にPCIを行い、適宜フィードバックをいただいてさらに次回につなげていく、といった流れ重視しました。上級医の先生方も非常に寛容にPCIのsecond operatorとして入っていただき、私が自分で出来る限りは私の判断を尊重していただいて、それに沿った形で手技を遂行させていただきました。もちろん誤った考え、手技に関してはその場でご指導をしていただきました。3年間でfirst operatorとして行った心臓カテーテル検査は約550例、PCIは約150例で1例1例が非常に貴重な症例であり、今後インターベンションを行う者としての土台を作らせていただいたと考えています。

 

学会活動に関しては、PCI時における冠動脈血管内超音波から得られた情報をもととした臨床研究テーマを中心に、地方会、全国学会、国際学会それぞれでの発表の機会を与えていただきました。特に3年目の8月にドイツのミュンヘンで開催された、欧州心臓病学会に参加できたことは非常に思い出深く、また大きな経験になったと感じています。臨床のみならず、こういった研究活動も非常に重要で、その活動の成果を改めて臨床に還元していくことが重要であると思います。


 今後生涯続ける循環器内科医として、スタートの3年間を当院で過ごさせていただいたことを非常に感謝しています。

当院で培った3年間の知識、技術をもとに、さらなる飛躍をとげるべく、今後も努力を続けていきたいと思います。

スタッフからK先生へ


K先生研修ご苦労様でした。臨床、研究共に目覚しい成長ぶりでした。ずいぶん私たちも刺激を受けました。忙しくて大変だったとは思いますが、この経験はこれから循環器科医師として進んでいく上で必ず役立つものと思います。これからも患者さん第一に、頑張って下さい。また学会で会いましょう。

S先生 後期研修3年間

論文


Heart and Vessels 2016
A simple and rapid method for identification of lesions at high risk for the no-reflow phenomenon immediately before elective coronary stent implantation

受賞
  • 第61回日本心臓病学会学術集会 専門修練医奨励賞
  • 待期的冠動脈形成術におけるSlow flow現象の予測
学会発表
  • 国際学会 1題
    European Society of Cardiology Congress 2014 in Barcelona
    Estimation of lipid volume in plaque for prediction of slow flow phenomenon during elective coronary intervention.
  • 全国学会 7題
    第60回日本心臓病学会学術集会
    心不全患者における血清アルブミン濃度測定の意義

    第22回日本心血管インターベンション治療学会学術集会
    Coronary stenotic lesion associated with slow flow phenomenon during coronary intervention

    第78回日本循環器学会学術集会
    Assessment of lipid volume in plaque for prevention of slow flow phenomenon during coronary intervention

    第23回日本心血管インターベンション治療学会学術集会
    The relationship between slow flow phenomenon and lipid volume in plaque during coronary intervention in patients with acute coronary syndrome

    第62回日本心臓病学会学術集会
    待機的冠動脈形成術中に可能なSlow Flow現象予測因子についての検討

    第79回日本循環器学会学術集会
    Prediction of No-Reflow Phenomenon during Elective Coronary Intervention
  • 地方会・研究会 7題
カテーテル実績
  • 心臓カテーテル検査(第一術者) :約500症例
  • 冠動脈形成術(第一術者)    :約120症例
後期研修三年終了時のコメント


私は平成22年に岩手医科大学を卒業し、初期研修より当院にて研修を開始させて頂きました。研修開始時は他科を志望しておりましたが、2年間の初期研修中約4ヶ月間循環器内科にて研修させて頂き、指導医の先生方の御指導に感銘を受けた事、特に循環器疾患の急性期治療に非常に魅力を感じた事から後期研修3年間を循環器内科にて研修させて頂きました。

 

循環器内科での後期研修開始時は勉強不足、知識不足の状態であったにも関わらず、指導医の先生方は熱心に指導してくださいました。最初は心不全、不整脈、弁膜症の治療、管理から始まり、徐々に術者として心臓カテーテル検査、PCIなどのカテーテル手技も学ばせて頂き、後期研修1年目後半で最初の急性心筋梗塞患者に対してのPCIの術者をさせて頂きました。計3年間の後期研修にて私が術者として行わせてもらった心臓カテーテル検査は約500症例、PCIは約120症例であり、後期研修医が多くの症例を経験できるのは当院循環器内科の特徴であり、これから循環器内科を志望する初期研修医の先生方には大きな魅力ではないかと思います。もちろん症例を多く経験する反面、夜間や休日の呼び出しなどもありますが、自分自身の行った判断や手技を指導医とのディスカッションで反芻することで徐々にではありますが自信もつき、やりがいを感じながら研修生活が送ることができました。

 

また当院循環器内科の特徴として学会活動も活発に行っている事が挙げられます。私自身日本心臓病学会、日本心血管インターベンション学会、日本循環器病学会、ヨーロッパ心臓病学会などの全国学会、国際学会で計8回発表させて頂きました。日常の臨床から得たデータを基にして新しい知見を得るということは強い励みであり、臨床する上でのモチベーションになりました。

 

全体として非常に活発かつ雰囲気も良い中で研修することが可能である施設であると思います。これから循環器内科を志望する先生方には是非一度見学に来て頂き、雰囲気を感じて頂けたらと思います。

スタッフからS先生へ


S先生研修ご苦労様でした。インターベンションの術者としての経験も多く積まれましたし、先生の働きぶりにはスタッフも助けられました。研究においても国際学会含めて多数の発表があり、充実した後期研修が遅れたのではないかと思います。先生の研究から論文も生まれました。これからも研鑽を積んでください。

ご紹介してきたように仙台オープン病院循環器内科は臨床においても研究においても、 また教育においても非常に高い activity を維持しています。その原動力となっているのは、 患者さんにとってより良い医療を提供したいというスタッフ全員の強い願いです。

循環器内科スタッフ
加藤敦、浪打成人、杉江正、佐治 賢哉、瀧井暢

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